Nom * Exemple : Dubois

Veuillez saisir un nom valide. Par exemple : Dubois

Prénom(s) * Exemple : Bertrand, Luc

Veuillez saisir un prénom valide. Par exemple : Bertrand

Adresse électronique * Format attendu : nom@domaine.fr

L’adresse électronique est erronée. Veuillez corriger l’adresse électronique en respectant le format suivant : prenom.nom@exemple.fr

Numéro de téléphone * Format attendu : (+33) 1 22 33 44 55

Veuillez saisir un numéro de téléphone valide. Par exemple : (+33) 1 22 33 44 55

Dénomination sociale du buraliste ou partenaire agréé *

Veuillez saisir une valeur valide. Par exemple : Tabac

Commune (du lieu de paiement) * Exemple : Nogent-sur-Marne

Veuillez saisir une valeur valide. Par exemple : Nogent-sur-Marne

Détail de la réclamation * Merci d'indiquer la nature de la difficulté rencontrée lors du paiement chez un buraliste ou partenaire agréé

Veuillez saisir une valeur valide