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2042 K

2

A

ı situation du foyer fiscal en 2016

Rectifiez si nécessaire dans la case blanche

Marié(e)s

.........................

M

Célibataire

.......................

C

Divorcé(e)/séparé(e)

..........

D

Veuf(ve)

..........................

V

Pacsé(e)s

.........................

O

Date des changements en 2016

– Mariage X

2

0 1

6

Pacs X

2

0 1

6

N° fiscal de votre conjoint

............

Vous optez pour la déclaration séparée de vos revenus 2016

...............

B

– Divorce/séparation/rupture de Pacs

.................

Y

2

0 1

6

– Décès: déclarant 1

......................................

Z

2

0 1

6

déclarant 2

.....................................

Z

2

0 1

6

Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire

1. Célibataire, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve)

– Vous viviez seul au 1

er

janvier 2016 (ou au 31 décembre 2016

en cas de divorce/séparation/rupture de Pacs en 2016)

et vous avez un enfant:

• majeur non rattaché à votre foyer (ou mineur imposé en son nom propre)

• ou décédé après l’âge de 16 ans ou par suite de faits de guerre.

Vous avez élevé cet enfant pendant au moins cinq années

au cours desquelles vous viviez seul

......................................

L

– Vous ne viviez pas seul au 1

er

janvier 2016

..............................

N

2. Titulaire d’une pension

(militaire, accident du travail)

pour invalidité

d’au moins 40% ou d’une carte d’invalidité d’au moins 80%

......

P

Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint,

décédé en 2016, remplissait ces conditions

...............................

F

3. Titulaire de la carte du combattant ou d’une pension militaire

d’invalidité ou de victime de guerre

– Vous êtes célibataire, divorcé, séparé, veuf:

·

vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1943) et

vous remplissez ces conditions;

·

ou vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1943) et votre

conjoint décédé bénéficiait de la demi-part supplémentaire;

·

ou votre conjoint décédé en 2016 bénéficiait de la demi-part

supplémentaire

..............................................................

W

– Vous êtes mariés ou liés par un Pacs: l’un des deux déclarants, âgé

de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1943), remplit ces conditions

...

S

– Vous avez une pension de veuve de guerre

......

.......................

G

B ı parent isolé

T

C ı personnes à charge en 2016

Rectifiez si nécessaire dans la case blanche

Enfants à charge

Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans

(nés du 1.1.1998 au 31.12.2016)

ou handicapés quel que soit l’âge

..........................................

F

Année de naissance

..................

dont enfants titulaires de la carte d’invalidité

...........................

G

Année de naissance

..................

Renseignements sur vos enfants de 15 à 18 ans

(nés du 1.1.1998 au 31.12.2001)

Nom, prénom

................

Date de naissance

............

Lieu de naissance

............

Nom, prénom

................

Date de naissance

............

Lieu de naissance

............

Enfants à charge en résidence alternée

Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans

(nés du 1.1.1998 au 31.12.2016)

ou handicapés quel que soit l’âge

.........................................

H

Année de naissance

..................

dont enfants titulaires de la carte d’invalidité

............................

I

Année de naissance

..................

Nom et adresse de l’autre parent

Renseignements sur vos enfants de 15 à 18 ans

(nés du 1.1.1998 au 31.12.2001)

Nom, prénom

................

Date de naissance

............

Lieu de naissance

............

Nom, prénom

................

Date de naissance

............

Lieu de naissance

............

Personnes invalides à charge, vivant sous votre toit

Nombre de titulaires de la carte d’invalidité d’au moins 80%

........

R

Année de naissance

..................

Nom, prénom, date et lieu de naissance

D ı rattachement en 2016 d’enfants majeurs ou mariés

Nombre d’enfants célibataires

(ou veufs ou divorcés)

majeurs sans enfant

.............................................................................................................

J

Nombre d’enfants mariés/pacsés et d’enfants non mariés chargés de famille

(y compris le conjoint et les enfants)

..........................................................

N

Nom, prénom

...............

Nom, prénom

................

Date de naissance

...........

Date de naissance

............

Lieu de naissance

...........

Lieu de naissance

............

informations

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présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

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