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372

Donateur

Nom :

Prénoms :

......................................................................................

.........................................................................................

Adresse :

.....................................................................................................................................................................................

Code postal

...................

Commune

.......................................................................................................................

Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre des dons et versements ouvrant droit à réduction d'impôt, la somme de :

Somme en toutes lettres : ............................................................................................................................................

Date du versement ou du don :

......../ ................/ ...................... .

Le bénéficiaire certifie sur l’honneur que les dons et versements qu’il reçoit ouvrent droit à la réduction d'impôt

prévue à l’article (3) :

200 du CGI

238 bis du CGI

885-0 V bis A du CGI

__________________________________________________________________________________________

Forme du don :

Acte authentique

Acte sous seing privé

Déclaration de don manuel

Autres

__________________________________________________________________________________________

Nature du don :

Numéraire

Titres de sociétés cotés

Autres (4)

__________________________________________________________________________________________

En cas de don en numéraire, mode de versement du don :

Remise d’espèces

Chèque

Virement, prélèvement, carte bancaire

(3)

L’organisme bénéficiaire peut cocher une ou plusieurs cases.

L’organisme bénéficiaire peut, en application de l’article L. 80 C du livre des procédures fiscales, demander à l’administration s’il relève

de l’une des catégories d’organismes mentionnées aux articles 200 et 238 bis du code général des impôts.

Il est rappelé que la délivrance irrégulière de reçus fiscaux par l’organisme bénéficiaire est susceptible de donner lieu, en application des

dispositions de l'article 1740 A du code général des impôts, à une amende fiscale égale à 25 % des sommes indûment mentionnées sur

ces documents.

(4)

notamment : abandon de revenus ou de produits ; frais engagés par les bénévoles, dont ils renoncent expressément au remboursement

Date et signature

....... /......./ ............

euros