MODELE DE DEMANDE DE RESCRIT CONCERNANT LA NON-APPLICATION DES DISPOSITIONS DU III de l'article 210-0 A du CODE GENERAL DES IMPOTS

Questionnaire relatif à la mise en œuvre de la garantie prévue au 9° de l’article L. 80 B du livre des procédures fiscales

Vous voudrez bien apporter des réponses détaillées en joignant en annexe tout document susceptible de compléter utilement ces réponses.

I. IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE ABSORBEE, SCINDEE ou APPORTEUSE :

Dénomination sociale 		
Forme juridique		
SIREN		
Adresse du siège social		
Objet social 		
Répartition du capital 		

II IDENTIFICATION DES AUTRES ENTREPRISES CONCERNEES (ABSORBANTE, BENEFICIAIRE DES APPORTS, ASSOCIES ATTRIBUTAIRES) :

Dénomination sociale 			
Forme juridique		
SIREN		
Adresse du siège social (et éventuellement de l'établissement stable en France)		
Objet social déclaré		
Répartition du capital		

III. OPERATION DE RESTRUCTURATION ENVISAGEE : 

Nature de l'opération			
Dates envisagées de réalisation de l'opération (dates d'effets juridique, comptable et fiscal)		
Nature du patrimoine apporté		
Modalités de transcription et de rémunération des apports		
Montant estimé des plus-values mises en sursis d'imposition		
Contexte de l'opération (avec description des éventuelles opérations préalables et subséquentes)		

IV. MOTIFS ET CONSEQUENCES DE L'OPERATION ENVISAGEE :

Exposé détaillé des raisons de l'opération avec un développement plus spécifique de ses motifs et conséquences économiques (impact notamment sur le résultat, le chiffre d'affaires, les investissements, les effectifs…) :

	
Conséquences fiscales de l'opération (notamment en termes de prix de transfert, d'établissement stable…) :

	

Enfin, il est précisé que la réponse faite par l’administration ne s’applique qu’à la situation de fait présentée dans la demande, ne saurait bénéficier à un autre contribuable non visé dans la demande, ne pourra être invoquée dès lors que les éléments portés à sa connaissance seraient incomplets ou inexacts, ne saurait l'engager sur les conséquences fiscales et non fiscales autres que celles expressément visées par la demande. 
De plus, elle perdrait automatiquement toute valeur en cas de modification de la situation de fait ayant fait l’objet de l’appréciation ci-dessus, de la législation et/ou de la réglementation, ou de la publication d’une nouvelle doctrine par l’administration.

A………………, le…………….
Certifié complet, exact et sincère
Signature et qualité du signataire